大连市劳动保险公司 张靖霞

大连市城镇企业职工工伤保险改革办法发布于1994年，于同年5月1日正式实施。到1999年底，全市参加工伤保险社会统筹的企业职工769259人，基金收缴率为96%；累计收缴工伤保险基金1.亿元，累计支付工伤保险基金1.68亿元，基金结余21万元，全市基金收缴平均费率0.57%。几年来，工伤保险工作在维护工伤职工的合法权益，有效保障伤残职工的救济与健康，促进安全生产、合理调整企业费率标准，规范各项工作程序，严格控制费用支出，减轻企业负担等方面取得了明显成效。

一、主要做法

（一）将工伤保险的激励效应注入事故预防工作中

在工伤保险三大工作内容中，事故预防是重中之重。而如何充分利用工伤保险的激励效应，促进事故预防，是摆在我们面前的新课题。几年来，我们针对一些企业中“重事后补偿，轻事前预防”的问题，注意将工伤保险的激励效应注入列事故预防工作中，取得了良好的经济与社会效益，调动了企业抓安全生产的积极性。

1、合理确定企业缴纳工伤保险费率。大连市企业工伤保险费率为差别费率加浮动费率。工伤保险基金按照以支定收，留有节余的原则，实行全市统一筹集、统一管理。工伤保险费是企业以工资总额为基数，每月向劳动保险经办机构缴纳。企业缴纳工伤保险基金实行差别费率。并在差别费率的基础上实行浮动费率。

差别费率是根据对职工造成伤害的风险程度和历年发生工伤事故的统计数据确定的。共分为19档，比例从0.05%~1.7%。除上下各留2个空档进行浮动外，实际缴费比例分为15档，比例从0.1%~1.4%。根据大连市所属企业划分，操作中实际使用了11档，最高的4档缴费比例，没有企业对应使用。由于对应档次较多，使全市企业大多都能按照分类确定各自的缴费比例，也使企业感到合理可行。经过几年的实践，差别费率的确定，基本上体现了企业发生事故频率和费用支出的比例情况，为保证全市工伤保险基金运行打下了基础，保证了工伤保险事业的发展。

浮动费率的调整指标主要是根据企业上年度实际发生伤亡事故率和工伤保险金的支付情况，由市劳动行政部门每年调整一次。1995年和1996年我们先后对企业缴纳工伤保险费率进行了浮动，使全市平均缴费率由0.64%下降到0.53%。减少工伤保险基金收入500余万元。减轻了企业负担，受到了企业的普遍欢迎。

2、引入奖励机制，使工伤保险与企业的安全生产相结合。我市工伤保险办法规定：“对安全生产和工伤保险工作做出贡献的单位和个人，给予工伤保险基金年终结余额的5%至25%奖励”，使之成为促进安全生产、降低事故、消除隐患的辅助手段之一。全市先后对8000户企业、27个主管局、9个县（市）区劳动局实施奖励，共支付奖金1131.4万元，返还率约为7.6%。

3、提取宣传检测费，更好地为企业安全生产与事故预防服务。在实行差别费率、浮动费率及奖励机制的同时，按照市政府的规定，每年按我市收缴工伤保险基金总额的5%提取事故预防检测，按3%提取安全生产宣传教育活动费。19年提取260.3万元，主要用于为企业厂长（经理）提供无偿的安全生产培训，对检验检测项目的免费检测和设备更新及科研项目的投入。共免费培训企业法人790人次，为企业免费检测厂内机动车辆5994台（辆）、尘毒点892处。并为部分企业免费检测了起重机器，还对多处事故隐患进行了评估。

由于采取了上述办法，促进了企业安全生产的积极性，据统计，近年来我市伤亡事故下降。1999年比上年减少工亡人数5人，占全年生产性工亡数的20%，体现了做好工伤事故预防是根本。

（二）建立工伤保险管理网络，把好工伤事故报告就医关

把好工伤就医关主要是建立工伤事故首诊报告制度。其核心内容是：要求企业在发生工伤事故后，及时报告劳动局、工伤保险部门以及工伤指定医院。为统一认识、增强政策透明度，我们先后两次下发文件，组织有关人员进行业务培训，统一印制了“大连市指定医院工伤医疗登记簿”，规范登记项目要求，对一些较重大的工伤事故，我们及时到医院了解伤情，估计费用，共同商定治疗方案，既要保证工伤患者得到有效救治，又要克服浪费、杜绝不合理费用的发生，使企业的工伤事故从发生便列入到工伤保险部门的动态管理中，彻底扭转了过去工伤赔付滞后管理的被动局面。

（三）加强工伤定点医院管理，减少不合理费用支出

工伤医疗期的管理，是工伤保险工作比较棘手的环节。突出表现是医疗费用日益增加，不易控制。对此，我们主要做了以下几项工作：

1、与工伤保险定点医院签订工伤医疗协议。目前，全市共有19个定点医院，与市工伤保险经办机构签订了协议，协议内容包括：明确用药范围，用药处方使用双联处方，伤病用药处方分开，特殊用药要有经办部门和工伤保险部门审批后使用。各院均成立了工伤医疗管理小组，建立了由院领导，医务科（医保科）、治疗科室构成的三级管理体系。在治疗方面，要求医院根据企业提供的“工伤证明”和“工伤保险医疗卡”收治病人。对旧伤复发的病人要根据企业提供的工伤经办部门同意治疗的“大连市城镇企业职工旧伤复发审批表”收治病人。在管理上，协议明确规定不得将患者转到分院、联合体等医院，不得提供高价病床，严禁挂床等。同时还要求医院按照工伤医疗管理做好各种登记统计工作。以此规范医疗行为。

2、严格医疗审核制度。开展工伤保险以来，工伤职工发生的每一笔医疗费用都要经过工伤保险经办机构审核。几年来，我们共为数千名工伤职工审核支付工伤医疗费用上万元。由于审核医疗费涉及的专业性较强，加之缺少懂医的专业人员，一度给工作带来很大困难。为解决这个问题，公司领导在人员编制很紧张的情况下为工伤保险经办机构配备了3名大夫，专门负责对定点医院的管理和医疗费用审核。仅1999年就核减不合理医疗费25万元。有效遏制了不合理费用的支出。为了规范特殊医疗行为，加强对特殊医疗的管理，我们还制订了特殊检查、治疗的审批程序。印制了《特殊医疗审批表》发放给全市各定点医院，由医院提出用药和治疗意见报工伤经办机构审批，保证了因伤施治，合理用药。对其中一些高额费用和特殊病例，通过实地走访调查、摸清情况，实事求是予以妥善处理，受到了企业好评。如：1996年7月1日，辽宁省大连海洋渔业集团公司修船厂发生一起重伤3人的重大烧伤事故，其中一人伤情最重，烧伤面积达97%，仅三度烧伤面积就达80%，整个抢救医疗费用高达74.6万元。而此时该企业因长期亏损，背负各项外债达500余万元，每月仅贷款利息就需付40余万元，根本无能力筹措资金支付费用。于是，在1997年1月向我公司递交了“预支工伤医疗费的申请”，对此公司领导非常重视，责成工伤保险部的同志进行实地走访、调查、核实情况。后经研究，决定为辽宁省海洋渔业集体公司修船厂预支了总额为74.6万元的医疗费用。

3、经常检查定点医院执行医疗协议情况。检查的重点是个别住院时间长、医疗费开支大和企业反映差的医院，发现问题及时纠正。曾经发现存在个别工伤患者住院时间较长、医疗费开支大、企业不满意的问题，对此，我们立即组织召开了由医院、工伤患者所在企业共同参加的座谈会，进一步明确工伤医疗管理规定，落实医院、企业各自的责任，使其在短时间内，将10名伤情较稳定的工伤患者办理出院。还曾经发现两所工伤保险定点医院分别将工伤患者转入非定点医院，我们在核实情况后，立即对这个医院给予通报批评，并责成院方对经治疗医生扣罚当月奖金。

4、定期考核评比。考核内容主要是医院对医疗管理协议的执行落实情况。我们采取听汇报、查制度落实和患者民主评议等方式，结合各院收治工伤患者量、医疗费用水平以及我们平时的审核情况，每年对指定医院进行一次考核评比。同时我们还经常组织召开由医院和企业参加的医疗协议执行情况通报会，针对检查的问题，重申工伤医疗管理规定，及时纠正医院的不合理做法。另外对执行协议情况好的医院我们也予以表扬和奖励。极大地调动了定点医院加强工伤医疗管理的积极性。几年来各医院严把审核关，使工伤人均住院医疗费及门诊费用明显下降。1999年，全市工伤医疗费支付仅占工伤保险待遇总支出的18%。

（四）加强内部管理，提高服务质量

1、建立工伤保险计算机管理系统。为使工伤保险管理更加便捷有效，我们经过反复研讨论证，建立了一套集人员管理，待遇审核，医疗管理、出纳结算、会计系统、数据统计、资料查询为一体的工伤保险管理信息系统，提高了效率，方便了管理。

2、建立工伤保险基金审核支付管理制度。对享受定期工伤保险待遇人员档案实行专人管理，待遇发生变化只有专管人员可以调整数据并须经他人复核，定期核查供养人员生存情况，及时取消失去供养条件人员的待遇发放；由于形成制度，至今企业无一弄虚作假、虚报冒领待遇。

3、提高自身素质，求真务实抓服务。其做法是克服人员少，工作量大的不利因素，首先从强化内部管理入手，制定工作职责、工作制度，制订了《工伤保险业务流程》，使我们的工作职责分明，服务程序化，管理工作制度化。

与此同时，我们又进一步修订完善了费用审核支付管理制度。对1~4级享受定期待遇人员实行档案管理。待遇的给付实行社会化发放，由享受待遇人员直接到就近银行领取。到目前为止，市内1~4级定期待遇社会化发放率，已达到99%，保证了这部分人员待遇按月足额领取。

二、存在的问题

大连市工伤保险工作虽然取得了一定的成绩，但是还有许多难题需要认真探讨和着力解决。主要是：

（一）工伤保险基金收不抵支

近年来，企业经济不景气，关停并转企业数量上升，下岗人数增多，致使参保职工人数下降，收缴工作越来越困难，企业欠缴额逐渐增大，使收缴指标受到冲击。1999年全市收缴基金3607万元，支付基金待遇费用总额4164万元，赤字达557万元。

主要原因是：

1、参保职工人数减少。大连市1999年企业整体分流下岗职工约6万人，仅此一项就减少基金收入120万。

2、享受工伤待遇人数滚动增加。从1994年5月实行工伤保险到1999年底支付情况看，仅1~4级享受定期待遇的人数就从575人增加至2148人，平均每年递增300人。支付因工死亡（含1~4级死亡）供养人员从1999年的5人增加到837人，平均每年递增80人。由于支付人数的滚动增加，支付待遇的费用也随之滚动增加。

3、非生产性因工死亡数增加过快，占工伤死亡人数38%。我市从1999年开始将突发疾病划定为工伤范围，1999年全市支付工亡待遇人数共94人，其中生产性因工死亡60人，突发疾病死亡29人，交通肇事死亡5人。进入2000年，仅1月份支付的因工死亡8人中，有4人是突发疾病死亡，占因工死亡人数的50%。

4、支付工伤医疗费上不封顶，全部由工伤保险经办机构支付。大连市现行政策规定：职工受伤只要被评为1~10级伤残，其受伤部位的医疗费用就终身全部由工伤保险经办机构负担。尽管工伤保险经办机构为加强管理作了很大努力，支付范围始终随人数增长而增加，尤其是旧伤复发的人数随基数增加逐年增多，也形成工伤医疗管理上的一个新难点。1999年支付工伤医疗费比19年增加了118万元。其中旧伤复发支付医疗费105万元，占全年医疗费支付总数的15.9%。

（二）“扩面”工作仍有死角，行业统筹步履艰难

几年来，虽然我市企业参保率达97%，但行业统筹却微乎其微。主要原因是：多年来，行业企业实行“条条”领导，人、财、物均由行业主管部门统管。因此，对社会保险统筹属地化管理态度不积极，工作难度很大。另外，我市一些大、中型企业的外来劳务工参保情况不佳，企业经营者认为这些人员流动性大，没有必要统筹。

（三）医疗管理工作还有盲区

面临门诊轻伤、旧伤复发医疗管理难的新问题。轻伤和旧伤复发就医人数增长速度快，费用开支较大。

三、工作对策

面对以上难题，对如何继续做好我市的工伤保险工作并在已有的基础上有所提高和发展，我们准备从以下几方面做起。

1、行业“扩面”工作与市劳动行政部门紧密配合。以劳动行政部门名义，召开全市行业系统主管部门的工伤情况调查会，根据工伤经办机构设计的“调查表”对全市行业单位工伤人员及费用支出情况进行全面调查摸底。在此基础上配合劳动行政部门有针对性地开展扩面工作。另外在大连市上半年准备扩大医疗保险范围，将行业所属单位纳入医疗保险管理的同时，努力争取将工伤保险同时纳入到工伤保险管理中。同时加大对企业外来劳务工“扩面”工作的人力、物力投入，在实施促缴上再加大力度。可采取以下办法：（1）加大工伤保险宣传力度，其形式有：开展群众性的较大范围的工伤保险宣传活动，以工伤保险案例，知识问答、宣传图版等多种形式广为宣传、以提高公共参保意识。（2）与市劳动行政部门联合召开企业厂长、经理和企业安全、工伤保险干部参加的工伤保险工作会议，宣讲国家有关法律法规，提高其认识，增强其投保自觉性。（3）采取法律、行政、经济等手段，强化基金收缴，与市劳动行政部门紧密配合，将参加工伤保险的企业安全生产目标考核与工伤保险的参保缴费情况紧密挂钩，实行对有缴纳工伤保险能力而不缴或少缴费的企业，采取“一票否决制”办法，即：企业不得评选安全生产先进单位，法人代表不得评选安全生产先进个人等。争取劳动监察、工资核定等行政部门的支持，对使用外来劳务工却不参加工伤保险的企业，执行监察，强制参保。

2、合理提高工伤保险缴费的行业差别费率，根据工伤保险支付的特点，支付待遇人数，费用增长幅度、医疗费用的支出等情况，确定提高比率，以确保基金支撑能力。

3、从源头抓起，严把工伤认定与评定伤残等级关，今年工伤保险经办机构要在抓事故首诊工作的基础上进行事故经过调查取证工作，建立工伤事故调查取证制度，形成工伤保险管理网络。即：企业发生工伤事故后，要在2小时内快报（电话），48小时内书面向市工伤保险经办机构递交《工伤事故快报表》。工伤保险经办机构负责事故调查的同志，立即去事故现场调查事故发生经过，确定伤害人及伤害部位，并写出《事故调查报告书》报市劳动行政部门进行伤残认定。同时工伤保险经办机构医疗管理人员赶赴医院了解伤情，与救治医院共同商定治疗方案，在保证工伤患者及时得到有效救治的同时也可有效地减少了不合理费用的发生。使企业的工伤事故从发生起便纳入工伤保险经办机构的管理。实现将工伤职工从发生事故伤害部位确定，医疗期的管理，评残待遇的给付等全面纳入工伤保险管理。对医疗终结，经劳动鉴定评残等级较低，且无须医疗依赖的工伤人员，在旧伤复发就诊医疗时，实行就医跟踪管理，由指定医疗出具明确的“旧伤复发”工伤医疗诊断证明。

4、重视工伤康复工作。根据其几年来的医疗技术水平与医疗服务质量，拟选择一家医院建立工伤康复病房，以解决一些需要长期医疗依赖特殊工伤患者的医疗康复的需要。合理地引导工伤人员配置、安装康复器。拟在市内选择一家制作工艺优良，服务质量高，价格合理的假肢厂作为我市配置康复器具的指定部门，以确保伤残职工提高其伤体功能。

5、加强对各县（市）工伤保险的业务指导，以提高我市整体管理服务水平。