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佛山市职工劳动能力鉴定申请表

2018年5月25日  大理劳动工伤赔偿律师   http://www.clmpjdlaw.com/
  佛山市职工劳动能力鉴定申请表
  申请类别
  填报单位
  姓 名
  身 份 证
  保险编号
  联 系 人
  电 话
  填报日期 年 月 日
  佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制
  姓 名
  性 别
  出生年月
  参加工作时间
  工种
  工作年限
  工伤(发病)时间
  工伤号
  初次劳鉴号
  劳鉴等级
  级
  伤病情及医疗经过(由原治疗医院填写)
  医生: (盖章) 年 月 日
  指定医院医师对伤病情定性定量意见:
  医师: (盖章) 年 月 日
  申请人所在单位意见:
  (盖章) 年 月 日
  劳动能力鉴定委员会办公室初评结论:
  (盖章) 年 月 日
  劳动能力鉴定委员会办公室复评结论:
  (盖章) 年 月 日
  备注:
  填表说明
  1、钢笔或签字笔填写。
  2、单位申报的应在名称处加盖公章,个人申报的应在签名处按指模。
  3、申报类别一栏有“工伤初评”、“工伤复评”、“职业病致残鉴定”和“病退鉴定”。申请人根据自己的情况选定一项填写。
  4、联系人和联系电话要确实,如果因联系人和电话不实造成鉴定困难,其后果由申请人负责。
  5、申请职业病致残鉴定者,应填写从事何种工种以及连续时间。
  6、相关鉴定申请人应提供的资料:
  (1)工伤初评:
  书面申请书:由本人或者亲属提出。
  医疗资料:原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。
  工伤认定书。
  (2)工伤复评:
  除提供(1)的资料外,还要提供初次鉴定的所有资料。
  (3)职业病致残鉴定:
  除提供(1)的资料外,须提供卫生部门授权的职业病防治所(院)的诊断资料。
  (4)病退鉴定:应详细写明发病时间、原因及治疗经过并经医疗单位证明属实的资料。
  7、资料不全或情况不明或弄虚作假伪造证据者不予受理。
  8、根据《工伤保险条例》第二十五条,自受理之日起,劳鉴会在60天内作出结论,劳鉴会办公室按照申请人提供的联系人及电话号码通知申请人领取《劳动能力鉴定结论通知书》。
  9、申请表填写一式三份,一份由劳鉴会存档,一份送达申请人所在单位,一份申请人自存。


文章来源:大理劳动工伤赔偿律师

律师:马培杰 [云南]

云南杨守智律师事务所

联系电话:13508724904
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